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Prontuário médico: tudo sobre o consentimento do paciente no prontuário

O prontuário médico envolve um conjunto de documentos que relatam todo o atendimento e informações básicas do paciente. A partir dele os médicos e enfermeiros conseguem se orientar sobre o que fazer.

Exames, prescrições de medicamentos, consultas e estado de saúde da pessoa são registrados ali. Anteriormente os registros eram manuais, porém, com a tecnologia, tudo passou a ficar arquivado no computador.

O que isso significa? Simples, quando acontece o atendimento com outro profissional, na mesma clínica ou hospital, este tem acesso a tudo pelo qual seu paciente já passou. E o consentimento de quem está sendo atendido, como fica? Saiba mais sobre o assunto.

Qual a importância do prontuário médico?

O prontuário ajuda a entender o que o paciente precisa. Assim, o relatório precisa ser claro e detalhado, além de organizado. É protegido pelo sigilo médico e torna o atendimento mais simples e rápido.

Sem contar que, quando ocorrem casos de erro médico, a justiça solicitará a quebra do sigilo do prontuário. Por meio dele será possível constatar se houve negligência, má-fé ou imprudência.

Com isso, um prontuário organizado e, preferencialmente, digital, facilita a vida de profissionais da saúde e dos pacientes.

O que deve constar no prontuário?

O prontuário deve trazer diferentes informações sobre o paciente, dentre as mais importantes estão:

  • Identificação do paciente;
  • Anamnese;
  • Plano de tratamento;
  • Laudo de exames;
  • Medicações prescritas;
  • Recomendações médicas prescritas;
  • Evolução médica e de enfermagem;
  • Termo de consentimento;
  • Documentos de alta, transferência ou falecimento.

Além disso, também podem constar documentos específicos, como fichas de marcação de consultas, testes de diagnóstico e outros atendimentos realizados.

Tipos de consentimento do paciente

Existe um único tipo de consentimento do paciente relacionado ao prontuário médico. É conhecido como Consentimento Livre e Esclarecido ou Consentimento Informado. 

No caso, o paciente tem o direito de saber sobre o risco dos procedimentos, o que será feito e se os medicamentos utilizados têm efeitos colaterais. Ou seja, fica documentado, entre médico e paciente, que existem possíveis consequências no tratamento

O objetivo do consentimento, mais do esclarecer para a pessoa tudo pelo qual ela passará, é, também, proteger o médico de possíveis indenizações. O trato pode ser verbal, estar presente no prontuário ou ter um documento específico para isso.

O ideal, principalmente quando envolvem tratamentos longos e cirurgias, é ter um documento exclusivo para o Termo de Consentimento. 

O que o médico pode fazer é conversar com o paciente, explicar o que será feito e, em seguida, documentar as mesmas explicações. Depois disso, ambos assinam o documento.

Termo de consentimento assinado

Termo de Consentimento Informado difere de Termo de Consentimento Assinado. No segundo caso, consiste apenas na assinatura do paciente, porém, não garante que ele estava ciente sobre a cirurgia ou tratamento pelo qual passaria. 

Se algo sai errado podem existir consequências jurídicas. O Termo de Consentimento Assinado pode ser usado como um complemento do Consentimento Livre e Informado. 

Acontece quando o médico opta por explicar oralmente para a pessoa sobre os medicamentos, tratamentos e cirurgias. Depois, para formalizar a conversa, o profissional pede ao paciente que assine o termo.

Quando o termo de consentimento é apresentado?

O Termo de Consentimento pode ser apresentado durante uma consulta médica ou após a chegada de resultados de exames. Primeiro o profissional vai explicar para o paciente e seus familiares sobre o tratamento e os riscos. 

Feito isso, é recomendado solicitar a assinatura da pessoa ou de seu responsável legal. Para consultas, o TCI (Termo de Consentimento Informado) não precisa ser por escrito e documentado. 

A mesma questão é válida para exames físicos e laboratoriais, aplicação de injeção e prescrição de remédios usuais. Ainda assim, o médico deverá dar explicações verbalmente ao paciente.

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